カードタイプお申込みフォーム

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カードタイプは安中市に住所がある方のみの発行となります。
こちらのフォームでのお申し込みには、カード利用者ご本人様のメールアドレスが必要です。メールアドレスをお持ちでない場合にはコールセンターまでご連絡ください。
誤った内容で申請された場合は、再度、本フォームよりご登録ください。あとから申し込まれた分を有効とします。
ご家族分のお申し込みの場合は、１人１件ずつお申し込みください。
利用規約および、個人情報取り扱いに関する利用規約（プライバシーポリシー）を必ずご確認のうえ、必要事項を入力してください。
フォームから送信された内容はマイページの「フォーム」ボタンから確認できます。
以下の項目は「申請者情報」で「本人（カードご利用者）以外」を選択された方のみご記入をお願いします
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送信するボタンを押すと、入力確認画面は表示されず、直接完了画面に進みます。
入力内容に間違いがないかご確認のうえ、送信するボタンを押してください。
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